AUDIT DOKUMENTASI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN EVALUASI

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

            Audit Dokumentasi adalah kegiatan mengevaluasi dokumen asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat pelaksana. Instrumen yang digunakan adalah  Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan ( Dep.Kes. RI, 1995).

1. Aspek yang dinilai

Instrument berisi pernyataan yang digunakan untuk mengukur pelaksanaan tahapan proses keperawatan yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Tindakan atau implementasi, Evaluasi dan Catatan Asuhan Keperawatan.

2. Rekam medik yang dievaluasi

Fokus evaluasi adalah dokumen keperawatan yang ada dalam rekam medik klien. Rekam medik klien yang dievaluasi adalah rekam medik klien yang sudah pulang dan telah dirawat minimal 3 (tiga) hari.

3. Evaluator

Kriteria evaluator adalah:

a.       Perawat yang dipilih dari ruangan yang akan dilakukan evaluasi terhadap dokumen proses keperawatan

b.      Perawat yang menguasai dan memahami proses keperawatan

c.       Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan

4. Cara mengisi instrumen

Jawaban tiap pernyataan dari aspek yang dinilai adalah √ jika ditemukan dan O jika tidak ditemukan.

4.1 Pengkajian

4.1.1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

Dijawab √ jika:

·         Ada formulir pengkajian

·         Ada SK penggunaan formulir pengkajian oleh direktur rumah sakit

·         Ada petunjuk tekhnis pengisian pengkajian yang disertai SK penggunaan dari direktur rumah sakit.

Dijawab O jika:

• Salah satu criteria tidak dipenuhi
• Tulis apa yang tidak dipenuhi pada kolom keterangan

4.1.2        Data dikelompokkan ( Bio-Psiko-Sos-Spi)

Dijawab √ jika:

·         Ada pengelompokan pada formulir pengkajian

·         Data terisi 

Dijawab O jika:

• Data tidak dikelompokkan
• Tidak ada data

4.1.3        Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang

Dijawab √ jika:

·         Ada data minimal satu kali dinas (pagi/sore/malam) tiap hari

·         Sumber data dapat melalui formulir pengkajian atau kolom evaluasi berupa respon klien atau data baru pada kolom diagnosa

·         Ada petunjuk tekhnis pengisian pengkajian yang disertai SK penggunaan dari direktur rumah sakit.

Dijawab O jika:

• Selama hari rawat ada satu hari tanpa data

4.1.4        Masalah dirumuskan

Dijawab √ jika:

·         Ada daftar masalah yang sesuai dengan data yang ada

Dijawab O jika:

• Tidak ada daftar masalah
• Masalah tidak sesuai dengan data

4.2        Diagnosa 

4.2.1 Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

Dijawab √ jika:

·         Ada diagnosa yang terkait dengan masalah

Dijawab O jika:

• Ada diagnosis tapi tidak ada masalah
• Tidak ada diagnosis dan tidak ada masalah

4.2.2        Diagnosis keperawatan aktual dirumuskan

Dijawab √ jika:

·         Ada diagnose keperawatan aktual

·         Ada data yang sesuai dengan diagnosa.

Dijawab O jika:

• Tidak ada diagnose keperawatan aktual
• Tidak ada data

4.2.3        Merumuskan diagnosa keperawatan risiko

Dijawab √ jika:

·         Ada rumusan diagnosa  risiko

Dijawab O jika:

• Tidak ada diagnosa

4.3        Perencanaan

4.3.1 Rencana berdasarkan diagnosis keperawatan

Dijawab √ jika:

·         Ada rencana tindakan

·         Rencana terkait dengan penyelesaian diagnosa

Dijawab O jika:

• Tidak ada rencana tindakan
• Rencana tindakan tidak ada kaitan dengan diagnose

4.3.2        Rencana disusun menurut urutan prioritas tindakan untuk tiap diagnosa

Dijawab √ jika:

·         Urutan tindakan sistematis

·         Tinadakan pertama merupakan prasyarat tidakan berikut

·         Tindakan berikut merupakan lanjutan tindakan sebelumnya

Dijawab O jika:

• Susunan tindakan tidak berurutan
• Tidak ada rencana tindakan

4.3.3        Rumusan tujuan  mengandung komponen klien; perubahan: prilaku dan kondisi klien

Dijawab √ jika:

·         Ada rumusan tujuan

·         Rumusan tujuan focus pada klien

·         Isi tujuan adalah perubahan perilaku atau kondisi klien. Dapat pula berupa kemampuan klien yang diharapkan.

Dijawab O jika:

• Tidak ada rumusan tujuan
• Tidak focus pada klien
• Tidak terkait dengan kemampuan klien yang diharapkan atau perubahan perilaku/kondisi

4.3.4        Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, rinci, jelas

Dijawab √ jika:

·         Ada butir kegiatan/tindakan dari tiap tujuan

·         Butir kegiatan berupa kalimat perintah, rinci jelas

Dijawab O jika:

• Butir kegiatan tidak sesuai dengan tujuan
• Butir kegiatan tidak berupa kalimat perintah, tidak rinci, tidak jelas

4.3.5        Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan klien dan keluarga

Dijawab √ jika:

·         Butir kegiatan mencakup kegiatan klien dan keluarga

Dijawab O jika:

• Butir kegiatan tidak melibatkan klien dan keluarga

4.3.6        Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain

Dijawab √ jika:

·         Butir kegiatan perawat mencakup kegiatan kolaborasi. Contoh: Kegiatan perawat yang terkait dengan pemberian terapi medic atau pemeriksaan medik

Dijawab O jika:

• Tidak ada tindakan kolaborasi

Dijawab kosong (not appropriate) jika:

·         Rencana tindakan tidak memerlukan kolaborasi

4.4        Tindakan (impelementasi)

   4.4.1 Tindakan yang dilaksanakan mengacu pada rencana

Dijawab √ jika:

·         Tindakan sesuai dengan rencana

Dijawab O jika:

• Tindakan yang dilaksanakan tidak ada pada rencana

4.4.2        Perawat mengobservasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Dijawab √ jika:

·         Ada catatan respon klien terhadap tinadakan

Dijawab O jika:

• Tidak ada catatan respon klien pada tindakan

4.4.3        Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

Dijawab √ jika:

·         Ada revisi tindakan jika respon klien tidak sesuai harapan

Dijawab O jika:

• Tidak ada revisi walau respon klien tidak sesuai harapan

           Dijawab kosong (not appropriate) jika:

·         Respon klien sesuai dengan harap[an

·         Tidak perlu revisi 

4.4.4        Semua tindakan yang telah dilaksanakn dicatat ringkas dan jelas

Dijawab √ jika:

·         Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas

Dijawab O jika:

• Catatan tidak ringkas dan tidak jelas

4.5        Evaluasi

4.5.1 Evaluasi mengacu pada tujuan

Dijawab √ jika:

·         Hasil evaluasi mengacu atau sejalan dengan tujuan

Dijawab O jika:

• Hasil evaluasi tidak berhubungan dengan tujuan

4.5.2        Hasil evaluasi dicatat

Dijawab √ jika:

·         Ada catatan respon klien terhadap tindakan

Dijawab O jika:

• Tidak ada catatan respon klien pada kolom evaluasi

4.6        Catatan Asuhan Keperawatan

4.6.1 Menulis pada format yang baku

Dijawab √ jika:

·         Ada formulir catatan keperawatan yang baku yaitu disahkan/diberlakukan berdasarkan SK direktur

Dijawab O jika:

• Tidak ada formulir yang baku
• Ada formulir tapi belum disahkan pemakaiannya

4.6.2        Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan

Dijawab √ jika:

·         Ada catatan semua tindakan yang dilakukan

Dijawab O jika:

• Tidak ada catatan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

4.6.3        Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar

Dijawab √ jika:

·         Ada catatan pada kolom implementasi

·         Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar

Dijawab O jika:

• Tidak ada catatan tindakan keperawatan
• Catatan tidak jelas
• Catatan berbelit-belit
• Istilah tidak universal dan salah

4.6.4        Setiap melakukan /kegiatan, perawat mencantumkan paraf, nama jelas, tanggal dan jam

Dijawab √ jika:

·         Ada nama dan paraf perawat pada tiap tindakan

·         Ada tanggal dan jam pada tiap tindakan

Dijawab O jika:

• Tidak ada nama, paraf, tanggal dan jam pada tiap tindakan

4.6.5        Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang

Berlaku

Dijawab √ jika:

·         Dokumen keperawatan ada dalam berkas rekam medik

Dijawab O jika:

• Dokumen keperawatan lepas /pisah dari berkas rekam medik